CQ　3．骨関節症状に対する治療｜PPP COMPASS 掌蹠膿疱症教育プログラム

CQ3-1-1
歯性病巣治療は有用か？

推奨文：本邦例において歯性病巣感染は発症契機として最多であり，高い有効性が報告されているため，明らかな歯性病巣が認められる場合は治療を行うよう勧められる.

推奨度：B＊，エビデンスレベル：IV～V

解説：PPPと同様に，PAOに対しても歯性病巣治療の有効性が報告されている^114）．PAOの3例中，1例で根尖病巣に対し抗菌薬投与，他の2例は抜歯を行った結果，いずれも皮疹は治癒または著明軽快を示し，2例でPAOも治癒しており，PAOにも歯性病巣治療が有効であることを示している．また，根尖病巣の抜歯後，皮疹，爪病変，MRI所見を含む胸鎖関節炎の治癒例が報告されている^338）．PAOに関するコホート症例集積研究はないが，PPPの感染病巣として歯性病巣が最多であり，エキスパートオピニオンより，歯性病巣の検索と治療はまず行うべきである^175）．歯性病巣治療を行わなかった場合の長期の骨病変の進行について，二重盲検試験は倫理的に困難である．また，評価項目としてCRPや赤血球沈降速度といった炎症反応も用いられるが，これら臨床検査所見の変化が症状と相関しない症例も多く，今のところ効果判定の指標は疼痛VASや脂肪抑制画像を含むMRIなど画像所見しかない．PAOを含む海外のSAPHO症候群の経過に関する前向きコホート研究で，骨関節症状は経年的に進行し骨強直など不可逆的変化を来たすことが示されており^108），長期的に有効な治療法が他に見出されていない現状において，PAO本邦例に対し，症状の緩和のみならず，治癒に至らしめる可能性のある歯性病巣の検索と治療を行わなかった場合の患者の長期的不利益は大きい．進行例においても，疼痛緩和のみでも患者のQoL改善に大きく寄与する．

　歯性病巣には根尖性歯周炎，辺縁性歯周炎，智歯歯周炎があり，これらのdysbiosisと炎症の惹起が推測されている^142）．根尖性歯周炎の治療には根管治療や根尖切除術のほか抜歯を余儀なくされることがあるが，歯性病巣は無症状であることから通常は歯科治療の対象外とされており，PPPやPAOのための歯科治療に関する治療指針がないのが現状である．そのため，治療の適応にはPAOの重症度とQoL障害の程度，今後進行した場合のリスクを含め，インフォームドコンセントが必要である．2018年，既存治療に抵抗性のPPPに対し生物学的製剤が承認され，PAOへの効果も期待されるが，感染病巣がある場合，それを放置した状態で生物学的製剤や免疫抑制剤を投与した場合の有効性や安全性は確認されておらず，まず発症契機として重要な因子の検索と治療を優先すべきである^339）．
CQ3-1-2
扁桃摘出術は有用か？

推奨文：骨関節病変による疼痛の消失および軽減が期待され，治療選択肢の一つとして挙げることができる．

推奨度：B＊，エビデンスレベル：V

解説：医師に対するアンケート調査では，PAOに対して扁桃摘出術が有効（改善度50％以上）と回答したのは4割以上であり，皮疹の改善度と同程度に評価されている^340）．単施設での後ろ向き研究では，PAO 31例のうち非ステロイド性消炎鎮痛剤（NSAIDs）の内服が無効かつ扁桃誘発テスト陽性者に扁摘を施行したところ，皮疹の改善には劣るものの，8例（25.8％）で骨関節病変の改善が得られている^341）．胸肋鎖骨過形成症を合併した掌蹠膿疱症79例のうち，扁桃摘出術後に疼痛が軽減したのは80.9％と高い効果を認めている^342）．歩行困難を来した仙腸関節炎合併PPP 12例の検討では，他の治療方法で十分な効果が得られなかった6例に扁桃摘出術が施行され，6例とも軽快もしくは歩行可能な状態まで改善している^343）．PAO関節痛を疼痛重症度スコアで評価した検討では，術後1カ月からスコアが有意に低下し，術後1年での疼痛消失率は78％である^59）．一方，扁桃摘出術前に関節症状を訴えたPPP患者6例中，改善したのは1例のみで5例は不変だったとする報告^93）もある．扁桃摘出術の骨関節症状に対する効果は，皮疹の改善度と比較するとやや劣るものの有効と考えられる．今後，有効例の特徴や再発率など解析課題があるが，現時点においては，手術侵襲，術後出血などの合併症を考慮したうえで，耳鼻咽喉科医との十分な連携のもと，PAO治療の選択肢の一つとして考慮できる．

CQ3-2-1
NSAIDsは有用か？

推奨文：病巣感染の検索と治療を行ったうえで，疼痛緩和の補助療法としてNSAIDsを投与してもよい．

推奨度：C1，エビデンスレベル：VI

推奨文：実際の診療現場では，PAOの関節痛に対してまず最初にNSAIDsが使用されることが多いが，PAOに有効であることを示すエビデンスはない．プラセボと比較したデータはなく，経験的に使用しているのが現状である．しかし，第一選択で使用されることが多いものの，それほど有効でないことが多く，単独での使用では痛みをコントロールするほどのものではないことを認識して使うべきものと思われる．
CQ3-2-2
副腎皮質ステロイド内服は有用か？

推奨文：あくまで急性増悪時の症状緩和を目的として，短期内服を考慮しても良い．全身性副作用を防ぐため，プレドニゾロン10～20 mg/日を1～2週間など限定した使用とし，即効性がなければすみやかに中止する．

推奨度：C1，エビデンスレベル：VI

解説：PAOやSAPHO症候群，胸肋鎖関節骨化症で，NSAIDs効果不十分例に対し，副腎皮質ホルモン10～20 mg/日内服やトリアムシノロンの関節内注射や付着部周囲への局注が行われてきた^102）182）．内服の効果は一定しない一方で^104）344），長期投与により糖尿病などの全身性の副作用が問題となることから，他の炎症性関節炎に対する使用経験に基づき，2週間程度などの短期間に限って投与されている．トリアムシノロンの関節内注射が急性期の激痛に対する疼痛コントロールを目的に行われることがあり，これも全身性副作用を回避するため，1～2回に限定した使用とされる．トリアムシノロン20 mgの単回注射では，CRP，血沈，MRI画像所見のいずれも有意な改善は得られなかったとの報告があり^345），あくまで急性症状のコントロールを目的とする．二重盲検プラセボ対照試験などは行われていない．
CQ3-2-3
レチノイドは有用か？

推奨文：PAOにレチノイドが有効であるという確固たるエビデンスはない．

推奨度：C2，エビデンスレベル：V

解説：PAOにたいしてエタネルセプトとアシトレチンで治療し奏功した報告はあるが^346），症例報告レベルであり，現時点で確固たる科学的エビデンスはない．
CQ3-2-4
シクロスポリンは有用か？

推奨文：PPPの関節症状に関しては，現時点では十分なエビデンスがあるとはいえない．従って，治療に難渋する症例にCyAを使用することを考慮しても良いが，第一選択薬とはならない.

推奨度：C1，エビデンスレベル：V

解説文：CyAはPPPの皮膚症状に対する有効な治療法の1つとされる．一方，PPPの関節症状に対する報告は少ない^{41）117）347）348）}．Hayamaら^117）は7例のPAOを伴うPPPにシクロスポリン投与について検討している．CyAの平均用量は2.48 mg/kgで，全例で2週目に有意に疼痛の軽減を認め，7例中6例では疼痛が消失したと報告している．また，更にSF-8を用いたQOL評価においても有意にQOLの改善を認めたと報告している．CyAはPPPに対しては保険適用を有しないものの，その用法・モニタリング法は乾癬治療で確立されている．したがって，PPP難治例において試みてもよい治療法の1つと考えられる．ただし，NSAIDsとCyAとの併用は腎障害のリスクを上昇させるため，腎障害の発生には留意する必要がある．
CQ3-2-5
PDE4阻害剤は有用か？

推奨文：他の治療法でコントロールできない場合に使用してもよい．

推奨度：C1，エビデンスレベル：V

解説：現在本邦で保険適用はないが，PDE4阻害薬（アプレミラスト^Ⓡ）は乾癬・乾癬性関節炎で使用されており，PAOに対する効果が期待される．症例数は少ないが，case report，case seriesの本邦からの報告が散見される^349）350）．海外からは，PPPを有するSAPHO症候群としての報告になるが，複数の生物学的製剤によっても難渋した症例にアプレミラスト^Ⓡが有効であった症例が報告されている^260）．乾癬と同様の投与方法で5例を検討した論文では，著効が2例，有効1例，軽度有効1例，悪化1例であった^350）．しかし観察期間は短く，有効性がどの程度持続するかは不明である．なお，プラセボとの比較試験については今後の検討を要する．

注）アプレミラストは、「局所療法で効果不十分な掌蹠膿疱症」を効能又は効果として、2025年3月に適応追加承認された。PAOに対する保険適用はない。
CQ3-2-6
MTXは有用か？

推奨文：メトトレキサート（MTX）は関節痛に対して関節リウマチや尋常性乾癬や乾癬性関節炎でも使用する薬剤である．PPPにおいても，関節痛が強く，治療に難渋する症例では，単剤での使用，他薬剤との併用を考慮してよいと考える．

推奨度：C1，エビデンスレベル：II～VI

解説：MTXはCQ2-4-5で概要の項で記述した様に，葉酸代謝拮抗薬であり，骨髄抑制，肝機能障害，脱毛，間質性肺炎などの副作用が知られている．本剤使用中の男性と女性は内服終了してから3カ月間は避妊が必要である．また，血液透析患者には使用できない．さらに本邦ではPPPおよびPAOに保険適用がなく，患者にインフォームドコンセントを取った上で使用する．

　投与方法は，週1から2回の投与で，48時間後に貧血，肝機能障害予防のため葉酸を内服する．初期量は2.5 mg～5.0 mg/weekであり，症状に応じて7.5 mg～16 mg/weekに漸増する．定期的な貧血，肝機能や間質性肺炎などのスクリーニング検査が必要であり，肝機能障害を生じた場合は薬剤を減量ないしは中止し，消化器内科専門医へコンサルトする必要がある．

　MTXは抗リウマチ薬（DMARD）であり，乾癬性関節炎に効果があると報告されている^351）．PAOは，末梢性の骨関節病変より胸鎖関節や仙腸関節など体軸性の病変が多く^352），全く同様とは言えない．日本ではPAOが多い^27）30）が，海外ではざ瘡を含むSAPHO症候群が多く報告されている．その中での有効性を検討しているRCTはないが，症例報告や症例蓄積研究がある．それらで1例から10例のMTX治療前後の関節痛などについて検討しているが，有効であった報告^353）354）や，全く効果がなかった報告^355）もあり，評価は一定ではない．またフランスの治療指針では，関節痛を有する症例に対して second lineとされている^269）．

　その他，MTXとその他のDMARDsを併用して効果を認めた症例^356），ビスフォスフォネートとの併用で効果があった報告^357）がある．

　以上より，エビデンスレベルの高い報告はないものの，関節痛に対して使用頻度の高い薬剤であり，関節痛を伴うPPPの中で，治療に難渋する症例に単剤での使用，他薬剤との併用を考慮してもよいと考える．ただし，PAOに対して保険適用はない．
CQ3-2-7
アザルフィジンは有用か？

推奨文：アザルフィジンが有効という明らかな根拠がないため勧められない．

推奨度：C1

解説：SAPHO症候群の後ろ向き研究でスルファサラジンが使用されていたという報告はあるものの^102），十分なエビデンスを示した報告はみられない．本邦でもリウマチ科では使用されているという症例集積研究がある^358）．なお本邦ではPAOに対しての保険適用はない．
CQ3-2-8
ビオチンは有用か？

推奨文：病巣感染など他の要因の検索と治療を行った上で，高用量投与が骨関節炎の疼痛軽減に有効なことがある．

推奨度：C1，エビデンスレベル：II～VI

解説：ビオチンの有効性に関する報告は限られるが，PAOの疼痛に対して緩和作用が報告されており，4～9 mg/日経口投与または筋注の追加にて，胸鎖関節炎の疼痛消失や単純X線画像上で骨びらんの改善がみられた例が1施設より示されているほか^271），PPP 30例を対象とした補助的効果の臨床研究もある^273）．しかし，無効例^359）360），疼痛緩和にのみとどまる骨病変進行例^361）が報告されており，PAOの根本的な治療にはなり得ず，病巣感染など他の発症契機を検索，治療した上で，あくまでも疼痛緩和を目的とした補助療法としての投与にとどめるべきである．疼痛緩和の作用機序は不明であり，カルボキシル化反応の補酵素としてのプロスタグランディン産生促進という点ではむしろ矛盾する一方で，口腔内細菌による病巣感染で関与が推測されるLPS刺激によるサイトカイン産生抑制効果^278）279）がin vitroで報告されている．ビオチンは水溶性ビタミン剤であるため，高用量投与でも蓄積性はないが，妊娠マウスの催奇形性^274）やラットにおける胎盤成長阻害の報告があり^275），妊娠を積極的に希望する患者に対しては勧められない．妊婦以外では，長期にわたるNSAIDs服用量の低減や，同じく保険適用のないDMARDs，感染病巣に対する抗菌薬の長期投与を回避する疼痛緩和を目的とした補助療法として，4～9 mg/日の内服，あるいは1～2 mgの筋注，皮下注が考慮し得る．
CQ3-2-9
ビスフォスフォネート製剤は有用か？

推奨文：病巣感染など発症契機の検索および治療と並行して考慮される．

推奨度：C1

解説：Amitaら^362）は，NSAIDs，DMARDs,インフリキシマブで効果不十分であったSAPHO症候群10例に対し，第2世代のビスフォスフォネート製剤であるpamidronateを点滴投与し，9例で著効したと報告した．この10例は全例にPPPがあり，9例にacne，3例に腸炎や炎症性腸疾患も合併しているが，皮膚症状がPPPのみの1例にも有効であったとしている．Colinaら^363）のSAPHO症候群14例のうち，11例がPAOであり，いずれも前治療のNSAIDs，DMARDs，プレドニゾロンが無効で，pamidronate 点滴により10例で疼痛VASの有意な改善，CRP低下を認めている．最近でもZwawnepoelら^364）がSAPHO症候群21例において多くの症例でビスフォスフォネートが有効であったと報告している．本邦例では，経口アレンドロネートにより，PAOの胸鎖関節炎^360），脊椎炎^365），長管骨の非化膿性骨髄炎^366）など，改善例が継続的に報告されている．コホート研究やRCTは実施されていない．ビスフォスフォネートはP-C-P構造を有するピロフォスフォネート誘導体で骨組織に親和性が高く，長期間骨に留まり，主に単球マクロファージ系細胞である破骨細胞の骨吸収作用抑制により骨リモデリングを抑制する．In vitroにおいて単球からのIL-1β，TNF-α，IL-6などの炎症性サイトカイン産生を抑制することにより急性期炎症を緩和すると考えられるほか^362）363），骨リモデリング抑制効果が骨炎の改善，骨炎後の骨粗鬆症の軽減をもたらすと推測されている^367）．PAO本邦例の発症契機として喫煙や病巣感染が関わる例が多く，ビスフォスフォネート製剤の副作用にビスフォスフォネート製剤関連顎骨壊死が知られていることから^368），投与を検討する際には歯科と連携し，抜歯の予定や口腔環境の改善に注意する．3カ月程度で効果が得られなければ他の治療に切り替える．また，疼痛が軽減される場合でも，脂肪抑制画像を含むMRIなどで画像的改善を確認した方が良い．

　なお，本邦においてビスフォスフォネート製剤はPPPの骨関節症状に対して保険適用はない．ただし，慢性的な骨炎により炎症性骨粗鬆症をきたす例が稀ではなく，骨強直と相まって骨折リスクを増大させるため，炎症性骨粗鬆症の発生に注意し，その観点からの適応も視野に入れる必要がある．

CQ3-3-1
IL-23p19 & p40阻害薬は有用か？

推奨文：IL-23p19阻害薬であるグセルクマブは，2018年11月より既存治療で効果不十分なPPPへの適用が追加されている．PAOに対する適用承認はなく，エビデンスの集積が行われている途上であり，十分な根拠とはいえないが，PAOを有するPPP患者のQoL改善が示されているほか，PAO患者において胸鎖関節炎の疼痛改善に有効との報告がある．それ以外の製剤の保険適用はない．

推奨度：C1グセルクマブ

：C1ウステキヌマブ，エビデンスレベル：V

解説：グセルクマブにおける日本人PPP患者を対象とした国内第III相試験^86）では，無作為化された66例のPAO合併例（100 mg投与群21例，200 mg投与群24例，プラセボ群21例）にQoL尺度であるEQ-5D^369）（EuroQol 5 dimension）の痛み・不快感の項目について被験者により1～5で評価（1なし，2軽度，3中等度，4重度，5極度）され，100 mg群では中等度以上の症例数がベースラインで14例，16週時点で6例に減少，200 mg群では，ベースラインで18例，16週時点で6例に減少，プラセボ群ではベースラインで14例，16週時点で12例であった．ただし，客観的指標がないため，評価は困難と結論付けられている．また，グセルクマブを投与したPAO 5例中3例で，投与28週における疼痛の改善がみられたとの報告がある^370）．ただし，画像所見の改善については，胸鎖関節炎の炎症は改善したものの他部位の信号増強がみられ，長期経過の検討が必要としている．胸肋鎖関節以外に，脊椎関節の長期間継続した頑固な痛みにもグセルクマブの単回投与が著効した症例も報告されている^371）．

　IL-23p40阻害薬であるウステキヌマブは，2011年に他領域に先んじて皮膚科で尋常性乾癬および乾癬性関節炎に対し保険適用となり，2016年のGRAPPA（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis）^372），2019年のEULAR（European League Against Rheumatism）による治療指針^373）による乾癬性関節炎の治療指針では，体軸関節炎以外はTNF阻害薬と同列の推奨に位置付けられている．SAPHO症候群の関節症状に対する症例集積研究，症例報告がそれぞれ1報ずつあり，有効例が1例，無効例が3例である^374）375）．PAOに対してウステキヌマブ，グセルクマブを使用することを考慮してもよいが，ウステキヌマブのPAOに対する有効性を示すエビデンスはない．他の治療に抵抗性である症例にのみ使用を検討するのが適切と考えられる．
CQ3-3-2
TNF阻害薬は有用か？

推奨文：PAOに対するTNF阻害薬の有効性に関する複数の症例報告があるが，十分なエビデンスがない．PPPの皮疹を有する場合のTNF阻害薬の影響は一定せず，使用時は，paradoxical reactionによる皮疹の悪化や出現について十分なインフォームドコンセントと注意が必要である．

推奨度：C1，エビデンスレベル：V

解説：PAOに対するTNF阻害薬の有効性を検討したRCTはなく，症例報告にとどまる．報告された5症例中4症例は国内からである^{308）310）376）377）}．インフリキシマブは5症例，アダリムマブは2症例（インフリキシマブからのバイオスイッチ）で投与され，いずれも関節症状の改善を認めたと報告されている．国外ではSAPHO症候群の関節症状に対するTNF阻害薬の有効例が報告されており^378），報告症例5例中3例は，PAOと合致する．インフリキシマブは1例で，アダリムマブは1例で有効であったと報告されている．

　TNF阻害薬であるインフリキシマブとアダリムマブは，2010年に尋常性乾癬および乾癬性関節炎に対し保険適用となり，乾癬性関節炎に対する有効性はRCTで示されている^379）380）．また，2016年のGRAPPA（Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis）による乾癬性関節炎の治療指針^372），2019年のEULAR（European League Against Rheumatism）による治療指針^373）で，DMARDsが効果不十分であった際にファーストラインで投与を検討すべき薬剤に位置付けられている．しかし，本邦におけるPPPは病巣感染と関連し小水疱を初期病変とするA typeが大半を占めることから，乾癬とは区別すべき疾患であり，乾癬性関節炎とPAOも異なる．PAOに対するTNF阻害薬の有効例がある一方で，投与時にparadoxical reactionによる膿疱の汎発化をきたすことがあり^176）381），十分なインフォームドコンセントと対応が必要である．
CQ3-3-3
IL-17阻害薬は有用か？

推奨文：PPPに伴う骨関節症状に対して，IL-17阻害薬を使用することを考慮してもよいが，十分なエビデンスがない．

推奨度：C1，エビデンスレベル：V

解説：いずれのIL-17阻害薬もPPPに伴う骨関節症状に対しての保険適用はない．セクキヌマブを投与したSAPHO症候群として報告される症例集積研究のうち，PAOに合致すると考えられる報告が2報あり，1報では骨関節症状に対しては3例全例で無効であったと報告されている^375）が，もう一報では4例全例で，画像所見を含み，改善を認めたと報告されている^319）．ただし，現時点でのエビデンスが症例集積研究にとどまる点，また，効果が一定しない点を踏まえ，他の治療に抵抗性である症例にのみ，リスク・ベネフィットを考慮の上慎重に使用すべきであると考えられる．保険適用はない．

CQ3-4
顆粒球吸着療法は有用か？

推奨文：PAOに対して副作用の少ない安全な治療として顆粒球吸着療法を行うことを考慮しても良いが，十分な根拠がない．

推奨度：C1，エビデンスレベル：V

解説：顆粒球吸着療法（GMA）はCQ2-7の概要の項に既述したように炎症の病因となっている好中球，単球およびマクロファージを選択的に吸着・除去し，かつそれらの細胞機能を制御する体外循環療法で，骨関節症状に対する効果も期待される．乾癬性関節炎に関する報告はほとんどが症例研究である^{335）337）382）383）}．PPPと同様の理由によりRCT が困難であり症例報告の蓄積に頼らざるを得ないが，2014年から2015年にかけて乾癬性関節炎に対するGMA療法に関して多施設共同でオープン・シングル試験が実施され，有効性と安全性が確認された^384）．多施設共同試験，症例研究で重篤な副作用は報告されていない．皮膚病変と同じくGMAの作用機序からは有用性が期待できる.

　これまでの報告例にはPAOが16例含まれ，骨関節症状は疼痛の程度，罹患関節数，関節可動域を総合したvisual analog scale（VAS）で評価されている．VASスコアが20％以下に改善した例が4例，50％以下に改善した例が10例，90％以下に改善した例が2例あり全ての例で効果がみられた．また重篤な副作用は報告されていない．なお，顆粒球吸着療法はPAOに対しての保険適用がない．

文献番号
1~100
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